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La chaine cinétique ouverte pour les ligamentoplasties… de la pure folie ?

Salut mon petit pote !

Le combo claquettes/chaussettes, draguer la meuf de son meilleur pote, se bourrer la gueule à son propre mariage, les insultes sur les mamans… Il y a des choses qui ne se font pas, c’est comme ça : ce sont des règles universelles.

Autre exemple ? En kinésithérapie, les exercices en Chaîne Cinétique Ouverte chez les patients post ligamentoplastie du genou.

Interdit.

No passaran.

Forbiden.

Mais si tout le monde est d’accord à propos de cette mode germanique douteuse assemblant 2 objets moches en même temps sur nos pieds déjà moches, en est-il de même concernant les exos en CCO (chaine cinétique ouverte, on va abréger) ?

D’où vient cette interdiction, en réalité ?

Perso, j’ai beau cauchemarder l’idée de déambuler saoul devant la belle-famille la cravate sur le front le jour J, je ne serai pas contre un peu de leg extension pour renforcer les quadri de mes patients qui en ont bien besoin… Pas vous ?

La chaine cinétique ouverte, c’est quoi ?

Pour répondre à cette question, partons tout d’abord de l’origine du mal : les exercices en Chaîne Cinétique Ouverte (CCO), c’est-à-dire le pied libre, seraient dangereux pour le genou opéré.

Pourquoi ?

Tout simplement parce que le transplant qui remplace le ligament croisé pété est aussi fragile qu’un bébé à la maternité, sans le vernix caseosa (mais si, tu sais ce que c’est : la pâte blanchâtre et gluante qui recouvre le nourrisson, supprimant tout sentiment de mignonnerie). Les fixations se relâchent inévitablement et le transplant, avant de se ligamentiser, se nécrose a minima.

Du coup, l’idée serait d’éviter toute traction sur ce pauvre greffon qui engendrerait une fragilité et donc une laxité ligamentaire. Cette dernière étant un facteur de risque direct de re-rupture et/ou d’arthrose. 

Et qui est-ce qui tend au max le ligament en créant un tiroir antérieur ? Les exercices en CCO, bien sûr… Heu, pas si sûr finalement.

En effet, des chercheurs ont étudié les forces soumises au LCA lors de la marche… Et devinez quoi ? Elles sont de 2 à 3 fois supérieures aux forces exercées lors de l’extension de genou en CCO.

BIM, la Terre est ronde !

Bon ok, ce n’est plus vrai si on met une charge externe mais cela permet tout de même de relativiser. Un patient qui marche fait forcément de la chaîne ouverte, il n’a pas les pieds collés au sol et il soumet donc son transplant à une force de cisaillement.

Allons plus loin : ce même transplant, qui à l’heure actuelle est encore un tendon qui ne comprend pas ce qu’il fout dans un genou et commence à pourrir tranquillement, il va avoir besoin qu’on l’étire un peu ! C’est comme cela que la cicatrisation va être stimulée, que les fibres de collagène vont être orientées et qu’il va donc se ligamentiser.

Reste que les exercices en CCO n’ont toujours pas la cote et que pour se débarrasser d’une mauvaise réputation tenace, on a besoin de beaucoup plus d’arguments. J’en veux pour preuve ce pauvre Julien de 5eB, que tout le monde a surnommé “Caca mou” pendant 3 ans parce qu’il avait eu la mauvaise idée d’avoir la gastro en cours d’anglais.

Que dit la science au sujet de la chaine cinétique ouverte et des ligaments croisés ?

Prenons donc les preuves les plus solides dont nous disposons, celles apportées par une bonne méta-analyse.

La dernière en date ? Perriman et al. en 2018. Les auteurs avaient pour objectifs de déterminer si les rééducations comportant des exercices en CCO entraînaient des différences en termes de laxité, de force et de fonction. Un beau programme, encore plus ambitieux que celui de Jean-Luc Mélenchon aux présidentielles. 10 études ont été incluses, pour un total de 485 participants. Et pour quels résultats ? Aucune différence entre les groupes. Exit la mauvaise réputation, et fini Caca Mou.

Regardons le détail de cette méta-analyse, concernant la laxité par exemple. Si les différences ne sont pas significatives in fine, une étude se dénote des autres. En effet, Heijn et al. (2007) font clairement pencher la balance du côté de la laxité pour le groupe CCO. La différence se trouve dans le protocole, les exercices CCO ayant été intégrés lors de la 4e semaine post-op, ce que l’on considère comme un ajout précoce.

Mais ce n’est pas ce qui pose problème, puisqu’on le retrouve dans d’autres études sans que cela ne crée de laxité. En revanche, le souci se situe sûrement au niveau de l’amplitude de cette CCO. En seulement 2 semaines, ils sont ainsi passés d’une amplitude de flexion comprise entre 90 et 40° à une amplitude complète (90°-0°). Rapide. Sachant, en plus, que les tensions sont maximales entre 45° et 0° de flexion. Trop rapide. Toi-même tu sais ce qu’il se passe quand on va trop vite… 

Mais avant de jeter Heijn et ses collaborateurs dans la fosse aux lions, avec les chirurgiens orthopédiques dans les gradins exhortant l’empereur de les exécuter sur le champ pour avoir saboter leur précieux travail, parlons un peu de la mesure de cette fameuse laxité. Elle est objectivée par le GnRB, sorte de machine à créer un tiroir antérieur en le mesurant au centième de millimètre.

Si on reprend les travaux de Heijn, le groupe CCO présentait bel et bien une laxité significativement supérieure au groupe CCF. La différence moyenne de laxité était de 1,4 mm. Déjà, ça permet de se rendre compte que lorsqu’on cherche à ressentir avec nos petites mimines la quantité de mouvement d’un tiroir, il faut quand même se lever de bonne heure. Mais ce qui est le plus intéressant, c’est que le seuil cliniquement significatif est de… (roulement de tambour)… 2 mm. Ce qui signifie qu’en dessous de ces 2 mm, il ne se passe cliniquement rien pour notre patient. Revenons-en à notre étude, maintenant : oui, le groupe CCO avait plus de laxité…

Mais les patients ne présentaient AUCUNE différence clinique. On va donc attendre avant de pendre les auteurs, si tu le veux bien.

C’est bien beau, tout ça. Mais du coup, faut-il faire de la CCO ou pas ? Et quand, d’ailleurs ?

2 secondes l’ami, j’y viens ! 

Les études montrent donc que les rééducations comportant des exercices en CCO ne sont ni meilleures, ni moins bonnes que celles uniquement en CCF. OK, mais on a vu que ça pouvait quand même créer une certaine laxité si on ne respectait pas certaine règle élémentaire. Et le principe de précaution nous pousserait à attendre un peu que le genou récupère avant de les intégrer. Du coup, ne vaut-il pas mieux s’en passer, au moins au début ?

Que faut-il faire en rééducation du ligament croisé : chaine cinétique ouverte, ou fermée ?

La réponse est discutable mais comme je suis l’auteur de ces lignes fabuleuses quoique modestes, je vais me permettre de vous donner la mienne !

Avec, en question, le principe de précaution qui ne nous pousse pas toujours à faire ce qu’il y a de mieux. On peut rouler à 50 km/h sur une route à 90 par précaution (non, on ne s’immiscera pas dans le débat hidalguesque du périph’ parisien), mais on arrivera moins vite à destination et on risque de recevoir quelques insultes sur nos mamans même si c’est normalement interdit. Et étant donné les dernières preuves scientifiques, il semble que nous pouvons proposer des exercices en Chaîne Cinétique Ouverte quasiment dès le début. Il suffit de respecter les grands principes retrouvés dans toutes les rééducations : progressivité, adaptation, gestion optimale de la charge de travail…

Si tu veux maitriser tout ça comme un King (ou une Queen) : tu as juste à cliquer ici (une vraie formation sur le renforcement, EBP !).

Mon patient qui marche fait déjà de la CCO, son greffon est déjà soumis à des tensions importantes et il peut d’ailleurs supporter plus que le LCA natif ! De plus, la force du quadriceps est un des éléments qui va nous permettre de reprendre les activités de la vie quotidienne puis la course et enfin le sport. Peut-on se passer d’un travail analytique par précaution ? Aussi, l’extension de genou est une composante essentielle de la rééducation, le patient devra de toute façon passer par là. S’il commence tôt de manière adaptée et qu’on le fait progresser de manière intelligente, il récupérera cette fonction de manière optimale.

Enfin, comme dirait mon père que j’adore citer : la peur n’évite pas le danger. Si ton patient reste dans son canapé, c’est certain qu’il ne risquera pas de créer de laxité… mais aucun risque qu’il ne reprenne le sport également (comme mon paternel et sa bidoche, d’ailleurs, mais c’est une autre histoire).

Donc si par mégarde, ton stagiaire a mis ton patient (qui est d’ailleurs la starlette du village parce qu’il a mis un doublé contre ces fumiers de Val d’Izé) sur le leg extension pendant que tu sirotais ton café dans la salle de pause, pas la peine de l’écarteler avec la poulie ou de décrire celle qui l’a mis au monde en des termes offensants. Va plutôt t’en resservir un autre, de café, et laisse-les bosser.

Et profites-en pour enfiler des chaussures normales, plutôt que ces immondes claquettes ne cachant même pas tes chaussettes trouées.

Allez, à tato !

Bibliographie

Perriman, Alyssa, Edmund Leahy, and Adam Ivan Semciw. “The Effect of Open- Versus Closed-Kinetic-Chain Exercises on Anterior Tibial Laxity, Strength, and Function Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 48, no. 7 (July 2018): 552–66. https://doi.org/10.2519/jospt.2018.7656.

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